آشنایی با افت شنوایی و کم شنوایی و کاربرد های سمعک

برخی از کاربرد‌های بالینی گسیل‌های اصوات گوش

سطح نسبی شدت‌ها اثر قابل توجهی بر پاسخ DPOAE دارد و به صورت قراردادی سطح f1 ممکن است برابر یا بزرگتر از سطح f2 باشد . در کاهش f1 به f2 هیچ مزیتی وجود ندارد . زمان رفت و برگشت فرکانس تکرار شده است و داده‌ها میانگین هستند . از آن جایی که بسیاری اطلاعات جمع آوری شده اند ، عدم خلوص (مرکب بودن اصوات ) در مقدار کاهش خواهد یافت و معلوم می‌شود که داده‌ی DPOAE در بالای سطح نویز ثابت باقی می‌ماند . به طور معمول پروتکل‌ها برای آزمون بالینی DPOAEها استفاده می‌شوند (شکل 8 – 13 ) . یک محدوده‌ی وسیع از فرکانس‌های تحریکی به راحتی به راحتی DPOAEها تولید می‌کنند ، اگرچه که آن‌ها برای اندازه گیری قابل اطمینان زیر 1000 Hz (به دلیل سر و صدا ) بسیار مشکل هستند . برخلاف TEOAEها ، اندازه گیری DPOAE بستگی به تاخیر زمان DPOAE برای تعیینش ندارد بنابراین تکنولوژی در فرکانس‌های بالاتر موثر است . با این حال ، سطوح بالاتر تحریک مورد نیاز برای نگه داشتن ضبط کوتاه زمان‌ها است زیرا هر باند فرکانس باید به صورت جداگانه اندازه گیری شود . این به این معنی است که DPOAEها که حساسیت کمتری به اختلالات جزئی دارند ، منجر به افت شنوایی 19 تا 20 db splمی‌شوند. DPOAEها به شما توانایی تشخیص (ارزیابی) فرکانس‌های بالا می‌دهد ولی compromise (تراکم) روی حساسیت برای به دست آوردن سرعت است . ترکیب TEOAE که توسط DPOAE پیروی می‌شود دیدگاه جامعی از وضعیت حلزون فراهم می‌کند که به تنهایی توسط تکنولوژی حاصل نمی‌شود (حساسیت بالا ، سرعت و کارآیی فرکانس بالا ) .

. این اطلاعاتی است که بخشی از سیگنال آکوستیکی نیست- اطلاعات بافتی به شما کمک می‌کند آنچه که هم اتاقی شما گفته و یک سیگنال آکوستیکی واضح ندارد را درک کنید. در چنین موردی قیمت سمعک فوناک ، قسمتی از اطلاعات که پردازش شما را هدایت می‌کند توسط سیگنال حمل شده است. کلماتی که شما دریافته اید به خصوص اسم گربه تان. اما سایر اطلاعات و برای سیگنال نیز به شما کمک می‌کنند: معمولا شما کسی هستید که برای Fluffy غذا می‌خرید و هم اتاقی شما می‌داند که شما قصد رفتن به سوپرمارکت را دارید. همه این‌ها باعث می‌شوند شما کلمه cat food را به عنوان گزینه‌‌‌ای در مورد آنچه هم اتاقی تان گفته است درک کنید. وقتی اطلاعات پایین-بالا برای مشخص کردن یک کلمه یا عبارت کافی نیستند اطلاعات بالا-پایین به شنونده اجازه می‌دهند از بین یک محدوده احتمالات انتخاب کند. به هرحال اگر اطلاعات پایین-بالا کافی باشند نیازی به اطلاعات بالا-پایین نخواهد بود. از فصل 3 به خاط دارید که افراد دچار آفازی بروکا گفتار محاوره‌‌‌ای را به خوبی درک می‌کنند اما درک ضعیفی از جملاتی دارند که نیاز به آنالیز جزئی تری دارند. پیشنهاد شده آن‌ها برای درک آنچه به آن‌ها گفته می‌شود از اطلاعات بافتی ( بالا-پایین) استفاده می‌کنند. مطالعه انجام شده توسط Pollack و Pickett (1964) شواهد اضافه تری برای اطلاعات بالا-پایین و پایین-بالا فراهم می‌کند. این محققین از افراد می‌خواستند به کلمات منفردی که از جملات تولید شده توسط آنان استخراج شده گوش دهند. وقتی کلمات به تنهایی ارائه می‌شدند افراد آن‌ها را به خوبی درک نمی‌کردند اما وقتی که همان کلمات درون یک جمله مرتبط ارائه می‌شدند افراد کلمات را بدون هیچ مشکلی درک می‌کردند. به طور واضح، کلمات به تنهایی اطلاعات ناکافی برای پردازش اطلاعات پایین-بالای موفق فراهم می‌کنند. بافت احاطه کننده میزان دقیقی اطلاعات بالا-پایین فراهم می‌کند. بعضی مطالعات بر این تمرکز دارند که چگونه جنبه‌های خاصی از بافت- در این مورد اطلاعات معنایی- بر درک گفتار اثر می‌گذارد و هنوز چگونگی پردازش بالا-پایین و پایین-بالا بر اساس هم سیگنال و هم بافت در دسترس را نشان می‌دهند. در مطالعه Garnes و Bond محققین مجموعه‌‌‌ای از تحریکات بر اساس پیوستگی مکان تولید که محدوده‌‌‌ای از [beit] تا [deit] تا [geit] را دارد ایجاد کردند. ( به خاطر دارید که پیوستگی مکان تولید در همخوان‌های ایستا باعث تفاوت‌هایی در تغییر فورمنت می‌شود). برای هریک از [b]، [d] و [g] نسخه‌های کاملی از محرک وجود دارد اما نسخه‌های از محرک که دقیقا بین [b] و [d] و بین [d] و [g] هستند- سیگنال‌های "نامعین" – نیز وجود داشت، مانند محرک نقطه cross-over در پیوستگی voT در شکل 5-6 ، که یک ابهام بین [ba] و [pa] بود.

منشا روان شناسی زبان امروزی
روان شناسی زبان امروزی یک حوزه میان رشته‌‌‌ای است که قیمت سمعک دو رشته زبان شناسی و روان شناسی درکی تجربی را با هم ترکیب می‌کند. مسلما این ترکیب فقط زمانی موفق خواهد بود که این دو زیرشاخه نگاه‌های مشابه و موافقی به زبان داشته باشند. زمانی که رشته روان شناسی زبان برای اولین بار تکامل یافت، این نگاه سازگار وجود داشت، درست مثل امروز. اما نکته جالب این است که در چند دهه اخیر این نگاه‌ها بسیار تغییر کرده است.
آغاز رشته روان شناسی زبان در سال 1951 در جلسه‌‌‌ای رخ داد، که در آن کمیته‌‌‌ای از زبان شناسان و روان شناسان شرکت داشتند. بعد‌ها در سال 1953 اساس اولین کتاب در زمینه روان شناسی زبان در سمیناری شکل گرفت. در آن زمان روان شناسان بر آنالیز بر پایه طبقه بندی زبان تمرکز داشتند، به این معنا که هدف اولیه آنها طبقه بندی جنبه‌های قابل مشاهده زبان بود. زمانی که زبان شناسان آن دوره، به زبان جدید بر می‌خوردند، واحد‌های واجی آن را استخراج می‌کردند، و سپس آنها را به مقوله‌های رده بالاتر طبقه بندی می‌کردند. این روش به خوبی با نگاه روان شناسان به زبان سازگار بود، آنها معتقد بودند گفتار به سادگی نوعی رفتار حرکتی نشان داده شده با مردم است. روانشناسی رفتار شناس آن روز‌ها به حیطه رفتار روان شناسی تاکید داشتند، به جای عملکرد‌های روحی و روانی. آنها معتقد بودند که همه رفتارها را می‌توان به صورت زنجیره‌های مرتبطی از رفتارهای کوچک تر توضیح داده شود. بنابراین، گفتار به عنوان واحد‌های رفتاری اصوات ترکیب و تبدیل شده به کلمات در نظر گرفته می‌شد، که سپس مرتبط با ساخت عبارات و غیره بود. یادگیری در این زنجیره با گرفتن پاداش برای جملات صحیح و عدم دریافت پاداش برای جملات نادرست شکل می‌گیرد. رفتارشناسان باور داشتند که این سیستم یادگیری، یا همان شرطی سازی، بین همه موجودات مشترک است و همه موجودات هر چیزی را به همین شیوه می‌آموزند. در دیدگاه آنها یادگیری شامل کسب رفتارهای روزمره و روتین بود، و همه رفتارهای روزمره با اصول یکسانی از یادگیری بدست می‌آمد. مسئله مشترکی که در اواسط قرن بیستم مرزی بین زبان شناسی و روانشناسی ایجاد کرد این نگاه بود که هر چیز جالبی درباره زبان مستقیما در سیگنال گفتاری فیزیکی قابل مشاهده است. این نگاه از زبان بعد‌ها اساسا معیوب شناخته شد و کاملا با نگاه ارائه شده به زبان در این کتاب مغایر است.

Hearing instrument test: ارزیابی وسایل شنیداری

Real Ear Measurements (REM) : ارزیابی گوش واقعی
REMs verify the fitting objectively and scientifically""
همه افراد برای تنظیم مناسب و فیتینگ دقیق سیستم تقویت کننده باید مورد بررسی گوش واقعی قرار گیرند. ارزیابی گوش واقعی تنها روشی است که میتوان عملکرد واقعی سمعک و قالب بروی گوش فرد را انجام دهد. به صورت ویژه از ارزیابی گوش واقعی برای اهداف ذیل استفاده می‌شود :
• ارزیابی واقعی عملکرد سمعک بروی گوش فرد و نیز اثر قالب بروی گوش.
• قابلیت تنظیم دقیق سمعک به صورت‌های نمودارهای قابل مقایسه
• وسیله‌‌‌ای مناسب برای مشاوره به بیمار و همراهان فرد
• تایید کردن (verify) عملکرد سمعک برای فرد
• سودمندی بیشتر برای بیمار از سمعک هوشمند زیمنس نظر زمانی و مالی
ارزیابی‌های گوش واقعی شامل موارد زیر می‌باشد:
REUR : Real ear unaided response(پاسخ‌های بدون سمعک گوش واقعی ) REOR : Real ear occluded response (پاسخ‌های انسدادی گوش واقعی ) REAR : Real ear aided response (پاسخ‌های با سمعک گوش واقعی)
REIG : Real ear insertion gain ( بهره تجویزی گوش واقعی )

AUDIOMETER : ادیومتر
Primus AUD قسمتی از سیستم فیتینگ گوش واقعی سمعک اتیکن است که به صورت PC based audiometry قابلیت طیف گسترده‌‌‌ای از آزمون‌های شنوایی شامل ادیومتری تن خالص راه هوایی و راه استخوانی، ادیومتری گفتاری با استفاده از هدفون روی گوشی و هدفون داخل گوشی برای انجام آزمون high-frequency را داراست. از ویژگی‌های بارز این ادیومتر:
• انعطاف پذیری بسیار بالا در تنظیم دلخواه سیستم برای ادیولوژیست
• استفاده از تصاور و نمودارها بروی ادیوگرام برای مشاوره و راهنمایی
• بعلت کوچک بودن و حمل راحت آن قابلیت ارزیابی شنوایی به صورت Home visit سمعک فوناک برای افرادی که توانایی مراجعه به کلینیک را ندارند را داراست.
ویژگی‌های تکنیکی و قابلیت‌های این سیستم شامل :
• انجام آزمون‌های Weber Test, HTL, MCL, UCL, BCL, FF, FF-A, و نیز TEN test .
• توانایی ارائه صداهای از قبیلPure tone, pulsed pure tone, warble, pulsed warble , … .
• ارزیابی محدوده فرکانسی بین 125 هرتز تا 16 کیلو هرتز
• ارائه سطوح شدتی بین 120 تا -10 دسی بل HL
• توانایی افزایش سطح شدتی به میزان 20 دسی بل
• قابلیت مانیتور کردن اصوات ارائه شده و گفتار فرد آزمایش شونده
• قابلیت استفاده از CD یا اصوات زنده برای ارزیابی گفتار
• توانایی ارتباط دو جهته کامل با بیمار با استفاده از میکرفونهای دو کاناله
• توانایی هماهنگ شدن با نرم افزار Noah 4
• خروجی AC_BC –Free field

برای تعیین ترکیب طیفی AER، صحیح ترین روش آنالیز طیفی پاسخ است، که مثلا با تکنیک FFT بر روی شکل موج معدل گیری شده انجام می‌شود. در این روش آنالیز محتوای فرکانسی شکل موج با ابزاری که بدین منظور طراحی شده (spectrum analyzer) صورت می‌پذیرد. در بعضی از دستگاه‌های موجود AER، نرم افزاری برای آنالیز طیفی، تعبیه گردیده است.
ویژگیهای طیفی AER را می‌توان بدون بهره مندی از دستگاه یا مهارت ویژه‌‌‌ای تنها با مشاهده و محاسبه از نزدیک تغییرات شکل موج در طول زمان انجام داد. مثلا یک شکل موج تیپیک ABR را که با یک تنظیم فیلتر نسبتا عریض به دست آمده است (30 تا 3000 هرتز) در نظر بگیرید. امواج اصلی (I, II, III, V, VI) با فواصل یک میلی ثانیه‌‌‌ای ظاهر می‌شوند.

بنابراین در یک فیلتر میان گذر Hz3000-30 ، فیلتر بالاگذر عبارت است از Hz30-0 و فیلتر پایین گذر عبارت است از 3000 هرتز به بالا (مثلا 10000 هرتز)
واژه cuttof نیز گمراه کننده است، زیرا معنای یک عملکرد (این یا آن) را به ذهن متبادر می‌کند یعنی یک فرکانس منفرد که در بالا یا پایین آن، انرژی سمعک استارکی حذف می‌شود یا عبور می‌کند. در فیلترهای آنالوگ مرسوم که با فعالیت الکتریکی ورودی در شکل متداوم غیر دیجیتالی آن سروکار دارند فرکانس قطع جایی است که انرژی شروع به فیلتراسیون می‌کند.
تعریف رایج فرکانس قطع، نقطه‌‌‌ای است که در آن خروجی انرژی الکتریکی فیلتر، 3 دسی بل کاهش یافته است. شیب فیلتر آنالوگ، ویژگی مهمی‌محسوب می‌شود، زیرا تعیین کننده تیزی (مقدار) فیلترینگ است. فیلترهای بسیاری از دستگاه‌های AER، (نظیر فیلتر standard-phase Butterworth Filter ) انرژی را به میزان 12 یا 24 dB/octave کاهش می‌دهند.
نکته مهم در کار کلینیکی AER، این است که انرژی در فرکانسهای ورای نقطه قطع عبور خواهد کرد. مثال رایج کلینیکی این محدودیت در تلاشهایی که برای حذف تداخل‌های آزار دهنده برق شهر (Hz60) صورت می‌پذیرد، مشاهده می‌گردد. انتخاب یک فیلتر بالاگذر با نقطه قطع 100 هرتز، راه حل منطقی این مشکل به نظر می‌رسد. زیرا 60 هرتز زیر نقطه قطع واقع شده است. متاسفانه انرژی 60 هرتز با یک فیلتر که دارای شیب dB/octave12 است حذف نخواهد شد. (عبور نخواهد کرد) و تداخل ادامه خواهد داشت. به نظر می‌رسد افزایش شیب فیلتر راه حل ساده‌‌‌ای برای غلبه بر این مشکل باشد، و منجر به افزایش دقت فیلتر گردد.

- تقسیم‌بندی درون‌زاد – برون‌زاد، خیلی دقیق نیست چون همة پاسخ‌ها به نحوی از درون بدن برمی‌خیزند و به نحوی با منشاء خارجی قابل ثبت هستند. پاسخ‌های درون‌زاد، مستقیماً به ویژگیهای محرک، بستگی و ارتباط دارند. اما نسبت به پردازش یا توجه بیمار در قبال محرک ارائه شده وابستگی و ارتباطی ندارند. مثلاً بیمار چه دقیقاً به کلیک گوش کند. یا اینکه اصلاً در کما باشد یا بیهوش باشد، حساسیت شنوایی تاثیری در نتیجة ABR , ECOCHG نخواهد داشت.
اما امواج خوب 40 Hz, AMLR یا حتی ALR مرسوم، تنها از یک فرد بیدار که کاملاً به اصوات ارائه شده توجه دارد قابل ثبت است.
نکته مهم این است که هیچ مشارکت فعالانه در آزمون یا توجه به محرک، برای بدست آوردن پاسخ برون‌زاد بهینه، لازم نیست.
اما حتی یک تغییر کوچک در ویژگیهای معینی خدمات سمعک از محرک (مثلاً کاهش در شدت محرک) می‌تواند به میزان قابل توجهی بر پاسخ‌های برون‌زا، تاثیرگذار باشد یا اینکه اصلاً این پاسخ‌ها را حذف نماید.
27- پاسخهای برون زا exogenous که در کتاب توصیف شده‌اند، عبارتند از ALR ,AMLR , ABR , ECOCHG .
پاسخهای دیگری با عنوان محلی درون‌زا endogenous یا پاسخهای وابسته به رویداد وجود دارند که در محدوده زمان پس از 50 میلی ثانیه ثبت می‌شوند، این پاسخها عبارتند از:
P600-N400-N130-P100-N100-P50
البته این اجزاء متفاوت درون‌زا با همدیگر در مجموعة پاسخ‌ها دیده نمی‌شوند. هر جزء یا احتمالاً چند تا با هم با استفاده از پارادیم‌های خاص قابل دستیابی هستند. با تغییراتی نظیر (کلمه در مقابل اصوات خالص)، (ویژگیهای ثابت در مقابل ویژگیهای آکوستیکی متغیر) و یا اهداف ویژه، نظیر (توجه به یک محرک یا فراموش کردن آن) می‌توان این پاسخ‌ها را ثبت نمود. اغلب شنوایی‌شناسان از پاسخ‌های برون‌زا به منظور آستانه‌گیری و اهداف تشخیص استفاده می‌نمایند. لیکن پاسخهای درون‌زا (endog) بیشتر توسط نرولوژیستها و محققین سایکوفیزیولوژی به منظور بررسی عملکرد سطوح بالاتر بهترین نوع سمعک در اختلالات پیچیده CNS به کار می‌روند. اختلالاتی نظیر دمانس، شیزوفرنی، اعتیاد به الکل، آلزایمر.